Negli ultimi 12 mesi ho avuto la possibilità di seguire ed analizzare numerosi casi clinici di MCCD presso lo studio di Gnatologia del Dott. Paolo Mantarro.
Previo consenso informato dei pazienti all’acquisizione dei dati, ho selezionato un campione di 5 casi clinici di MCCD a mio avviso più significativi per la strettissima correlazione con disfunzioni posturali a cui i soggetti sono andati incontro.
Nel rispetto della privacy dei pazienti farò uso delle sole iniziali dei loro nomi.
Dott.ssa Alessandra AGLIECO
ANAMNESI
G.L. è un paziente di 14 anni.
All’anamnesi il paziente riferisce che nel 2010 e negli anni a seguire, secondariamente a cure odontoiatriche inopportune, sono emersi dolori ai muscoli masticatori, alterazioni posturali, dolori alla schiena, astenia, bruciori e debolezza muscolare agli arti inferiori che riducono la sua capacità deambulatoria.
Accusa inoltre cefalea e vertigini occasionali.
Nel settembre del 2014 si sottopone ad una visita ortopedica da cui emerge una diagnosi di piedi piatti per la quale viene suggerito intervento chirurgico, e viene prescritto RX alla colonna vertebrale.
La diagnosi dell’ortopedico è disfunzione posturale iatrogena.
Nell’ottobre dello stesso anno giunge allo studio medico del Dott. Mantarro.
ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo, eseguito dal Dott. Mantarro evidenza gravi disturbi posturali, difficoltà a deambulare e rigidità agli arti inferiori.
ESAMI STRUMENTALI
G.L. è stato sottoposto ad indagini strumentali quali:
– EMG di superficie da cui emerge…
– RX colonna vertebrale completa, bacino in orto, piedi sotto carico: lo studio della colonna e del bacino in orto ha messo in evidenza un lieve orientamento destro-convesso del rachide nel tratto di passaggio dorso-lombare.
Risalita dell’emibacino sin e della spalla omolaterale pari a 6 mm circa.
Lieve riduzione della fisiologica lordosi cervicale da atteggiamento antalgico.
Lo studio dei piedi in orto ha messo in evidenza piede piatto bilaterale.
Tendenza di disposizione a martello del IV dito di ambo i lati.
– Pedana stabilometrica: l’analisi statica del 23 gennaio 2015 attesta che il Centro di pressione (COP), corrispondente alla proiezione al suolo del baricentro corporeo nel poligono di appoggio, è visualizzato centralmente,
secondo la fisiologia, ma è comunque retro posto ad indicare uno sbilanciamento sul retro piede. I centri di pressione dei singoli arti presentano un disallineamento rispetto al COP, condizione non fisiologica che implica atteggiamenti in rotazione, il sn è anteposto, il dx retro posto.
Il picco delle pressioni è stato evidenziato nell’aria avampodalica dx, non conforme alla norma, ciò può indicare un ipercarico locale qualora si evidenzino altri punti di elevata intensità. La percentuale di carico sui singoli arti evidenzia una buona distribuzione del peso corporeo, tra dx e sn. Tra i due avampiedi è stata rilevata una lieve differenza di superficie, maggiore a sn; tra i due retro piedi è stata evidenziata una lieve differenza di superficie, maggiore a dx.
dall’analisi statica isobarica emerge che i punti di massimo carico sono rilevabili posteriormente in entrambi i piedi. Sono rilevati anteriormente a dx ad evidenziare aree di ipercarico. I punti di medio carico sono rilevati posteriormente in entrambi i piedi ma in maggior numero a sn. ( aggiungi grafico)
DIAGNOSI sindrome occluso-posturale iatrogena post trattamento ortodontico
TERAPIA
G.L. viene messo in terapia odontoiatrica con placca di cervera modificata.
…..
ESITO DELLA TERAPIA CON ESAMI STRUMENTALI POST TRATTAMENTO
Dopo 10 mesi di terapia, durante i quali il pz è stato sottoposto a continui controlli, l’indagine clinica e strumentale mette in evidenza importanti miglioramenti clinici del pz, che non accusa i sintomi sopracitati.
ANAMNESI
G.D. è un uomo di 28 anni.
All’anamnesi il pz riferisce cefalea saltuaria da molti anni, astenia, dolori muscolari agli arti, nausea, cervicalgia, bruxismo; i sintomi aumentano in caso di stress.
All’età di 27 anni subentrano le vertigini in aggiunta alla sintomatologia sopracitata.
Nel giugno del 2014 si sottopone ad una prima visita gnatologica.
ESAME OBIETTIVO
Facies palesemente sofferente e ansiosa
All’E.O. emerge forte algia alla palpazione dei muscoli massetere e temporale e limitata mobilità cervicale.
ESAMI STRUMENTALI
G.D. è stato sottoposto ad indagini strumentali quali:
– RM-cervicale dalla quale emerge la scomparsa della fisiologica lordosi con evidenza dell’inversione nel tratto di passaggio C4-C5 da atteggiamento antalgico di probabile pertinenza muscolo tensiva in pz che non mostra significativi eventi protrusivi a carico degli spazi intersomatici dei tratti di rachide esaminati. È reperibile una iniziale e puntiforme procidenza discale peri-foraminale sn, a livello intersomatico C5-C6, che si porta a ridosso della radice anteriore C6 omolaterale .
Conservato il calibro dello speco vertebrale. Normorappresentati le colonne liquorali ed il midollo spinale nei tratti di rachide esaminati.
– Pedana stabilometrica in data 18/ 10/ 2012 indica che il baricentro corporeo nel poligono di appoggio risulta centrato. I centri di pressione degli arti sn e dx sono secondo la norma allineati tra loro. Il punto di massima pressione è posizionato secondo la norma nella parte retro podalica sn. La distribuzione del carico tra arto dx e sn è nella norma. Tra i due avampiedi è rilevabile una lieve differenza di superficie maggiore a sn, tra i due retro piedi è rilevabile una eccessiva differenza di superficie, maggiore a dx.
L’analisi statica isobarica evidenzia i punti di massimo carico posti posteriormente in entrambi i piedi, maggiormente rappresentati a sn; sono presenti anteriormente in entrambi i piedi ad indicare aree di ipercarico.
– EMG di superficie senza bite evidenzia….
DIAGNOSI
Disfunzione temporo mandibolare con sofferenza miogena al cranio e al collo, con alterata postura della colonna cervicale.
Cefalea ricorrente.
TERAPIA
D.G. è stato sottoposto a terapia con placca lafas di svincolo, controlli settimanali, laser terapia e TENS.
ESITO DELLA TERAPIA CON ESAMI STRUMENTALI POST TRATTAMENTO
Dopo circa tre mesi di terapia il pz presenta remissione completa della sintomatologia.
ANAMNESI
C.C. è una donna di 27 anni
All’anamnesi emerge che dall’autunno 2014 la paziente lamentava cefalea muscolo tensiva resistente ai FANS, dolore continuo alle spalle, prevalentemente a dx, senso di compressione all’occhio dx, dolore mandibolare e click articolare, cervicalgia. La pz era in terapia con psicofarmaci.
Viene sottoposta a terapia con voltaren e muscoril che però sono insufficienti.
Nei mesi a seguire la sintomatologia peggiora, e la cefalea intensa e le vertegini la costringono a letto per quasi due mesi.
Si reca preoccupata al PS dove fa una TC encefalo che risulta negativa.
Recatasi al Policlinico il Prof. Biondi la sottopone a visita neurologica anch’essa con esito negativo.
Fa una terapia con Laroxil e xanax per attenuare la sintomatologia causata dallo stress e dalle tensioni accumulate. La terapia ha esito positivo nell’attenuazione dei sintomi.
Il Prof. Biondi sospettando una disfunzione occluso-posturale indirizza la pz dal Dott. Mantarro che conferma la sua diagnosi.
ESAME OBIETTIVO
All’esame obiettivo si evidenzia facies sofferente alla palpazione forti algie ai mm masseteri ,temporali,sternocleido ,trapezi,all’ascultazione dell’ATM click precoce in apertura bilaterale,
ESAMI STRUMENTALI
C.C. viene sottoposta ad indagini strumentali quali:
TC volumetrica 3D delle ATM in data 25/ 1 /2014 che a bocca aperta mette in evidenza un netto superamento della fisiologica disposizione dei condili con associata minima lateralizzazione del dx e consensuale medicalizzazione del contro laterale; a tali rilievi si associa asimmetria consensuale atlo-assiale per disposizione del dente dell’epistrofeo verso dx pari a 0,6 mm.
La valutazione a bocca chiusa ha messo in evidenza la riduzione dell’interlinea articolare antero-mediale dx e postero-laterale sn che, compatibilmente a quanto evidenziato in volumetria a bocca aperta, è correlabile complessivamente con segni indiretti di sub-lussazione postero-laterale del menisco dx ed antero-mediale del menisco sn con click mandibolare bilaterale in Stage 5. A dx si delimita iniziale minuto sperone osseo da segni indiretti di iniziale risentimento enesopatico fibro-calcifico delle compagini inserzionali del muscolo pterigoideo esterno omolaterale.
In volumetria a bocca chiusa persiste asimmetria atlo-assiale di grado sovrapponibile a quanto sopra menzionato in volumetria a bocca chiusa.
pedana stabilometrica: l’analisi statica mostra il centro di pressione, corrispondente alla proiezione al suolo del baricentro corporeo nel poligono di appoggio, visualizzato a dx, non secondo la norma, ad indicare un eccessivo ipercarico monolaterale, ed è retro posto ad indicare uno sbilanciamento sul retro piede.
I centri di pressione dei singoli arti presentano un disallineamento rispetto al centro di pressione, condizione non fisiologica che implica atteggiamenti in rotazione: il sn è anteposto, il dx è retro posto.
Il picco delle pressioni è stato localizzato nell’aria avampodalica dx, in modo non conforme alla norma. Si mette in evidenza un moderato ipercarico a dx.
La distribuzione del carico tra avampiede e retro piede è nei valori fisiologici in entrambi gli arti.
Le superfici dei piedi sono state rilevate difformi tra loro, con maggiore impegno a dx.
Tra i due avampiedi è rilevabile una eccesiva differenza di superficie, maggiore a dx.
Tra i due retro piedi è rilevabile una eccessiva differenza di superficie, maggiore a dx.
L’analisi statica isobarica rileva punti di massimo carico posteriormente in entrambi i piedi, con una prevalenza a dx ad indicare aree di ipercarico.
I punti di medio carico sono rilevati posteriormente in entrambi i piedi, con una prevalenza a dx.
-EMG
DIAGNOSI
Sofferenza neuromuscolare in paziente con incoordinazione condilo meniscale per DTM da ndd
TERAPIA
La terapia prevede l’utilizzo di placca di svincolo, di rilassamento e riposizionamento mandibolare; controlli settimanali, laser collo e spalle secondo la scuola del Prof. Benedicenti di Genova e TENS.
La durata della terapia è di 8 mesi.
ESITO DELLA TERAPIA CON ESAMI STRUMENTALI POST TRATTAMENTO
Ad oggi la pz è in gravidanza; non lamenta disturbi di alcun genere e non assume più psicofarmaci da quando ha iniziato la terapia gnatologica.
ANAMNESI
P.R. è una donna di 23 anni.
All’anamnesi la pz riferisce di aver sofferto di cefalea sin dall’età di 14 anni periodo nel quale si reca al centro cefalee, e di aver sofferto anche di otalgia per la quale si
reca dall’ ORL, dove le vengono prescritte terapie analgesiche ed antibiotiche che risultano però insufficienti in quanto la sintomatologia persiste.
Negli anni successivi la pz continua a soffrire saltuariamente di cefalea acuta di entità tale da impedirle di svolgere le normali attività quotidiane.
I disturbi peggiorano con lo stress e con il freddo, che scatenano anche dolori ai muscoli del viso, attenuati solo in seguito alla somministrazione di augumentin.
Riferisce inoltre serramento dentale e conseguente dolore all’arcata dentaria e ai muscoli massetere e temporale.
Si associa otalgia all’orecchio dx.
Recatasi nuovamente dall’ORL egli sospetta una sub lussazione dell’ATM con blocco mandibolare, maggiore a dx.
Indirizza quindi la pz dallo gnatologo, fa una prima visita nel febbraio 2015, e sottoposta alla EMG di superficie emergono valori disfunzionali, per cui viene prescritta una RM dell’ATM che evidenzierà la sub lussazione dell’ATM.
ESAME OBIETTIVO
All’E.O. emerge forte algia alla palpazione dei muscoli del cranio e del collo, masseteri, temporali e sternocleidomastoidei.
Click articolari in apertura della bocca con blocco dell’apertura della stessa.
Apertura limitata 28 mm.(vn 40-60mm)
ESAMI STRUMENTALI
La pz esegue i seguenti esami strumentali:
– RM delle ATM a bocca chiusa si rileva a dx ridotta rappresentazione dell’interlinea articolare posteriore da sublussazione antero-laterale del menisco che si presenta parzialmente fibrotizzato e degenerato perifericamente, in modo più evidente in corrispondenza del profilo anteriore, concomitano segni di enteropatia delle compagini pre-inserzionali condiloidee del muscolo pterigoideo esterno con associato iniziale minuto sperone fibro-sclerotico del profilo corticale anteriore condiloideo inserzionale.
A bocca aperta il condilo si dispone nella sua massima escursione fisiologica raggiungendo il menisco nella sua sede anatomica predisposta, determinando click mandibolare.
A sn a bocca chiusa si rileva quadro simile all’ATM contro laterale, in particolare l’interlinea articolare si presenta ridotta sul versante posteriore per disposizione del menisco in lussazione antero-laterale. Il quadro degenerativo del menisco si delimita più sul versante posteriore. Anche a sn sono presenti segni di fibrosi peri-meniscale anteriore e posteriore con associata sfumata enteropatia delle compagini pre-inserzionali condiloidee del muscolo pterigoideo esterno.
A bocca aperta il condilo di sn effettua la sua massima escursione, ma non riesce a mettersi in linea con il menisco che viene ulteriormente dislocato in avanti e parzialmente impegnato dal condilo in corrispondenza della sua
porzione posteriore, causa, quest’ultima, del maggiore quadro degenerativo omocompartimentale meniscale rispetto al contro laterale.
– EMG
DIAGNOSI
Sub lussazione dell’ATM con blocco articolare e sofferenza neuro-muscolare dei muscoli del cranio e del collo.
TERAPIA
La pz viene messa in terapia con bite inferiore di svincolo, laser e TENS, viene sottoposta a periodici controlli con EMG.
ESITO DELLA TERAPIA CON ESAMI STRUMENTALI POST TRATTAMENTO
Ad oggi la pz non lamenta più alcun disturbo e la sua qualità di vita è ottimale.
ANAMNESI
R.A. è una donna di 43 anni.
All’anamnesi la pz riferisce che nel 2008 inizia a soffrire di attacchi di vertigini al risveglio scambiati inizialmente per labirintite.
Si è visto poi che le vertigini erano di natura posizionale.
La sua qualità di vita risulta fortemente compromessa.
Intraprende una cura per labirintite e i disturbi si attenuano in 6 mesi circa.
Nel 2010 subisce un colpo di frusta in seguito ad un tamponamento, ma essendo in gravidanza non può assumere alcun farmaco.
Lamenta dolori alla nuca prevalentemente a sn e vertigini, meno intense di quelle del 2008, che durano circa 20 gg.
Fa una terapia con collare e fisioterapia.
Nel 2011 tornano le vertigini e recatasi dall’ORL riceve una diagnosi di disfunzione dell’ATM.
Nel 2012 si reca in più studi odontoiatrici nei quali si sottopone a cure odonto-gnatologiche inopportune che aggravano molto il suo quadro clinico.
In seguito alle suddette cure la pz lamenta forti cefalee, vertigini acute, parestesie agli arti inferiori e superiori, bruciore al viso, cervicalgia, polinevrite e un aggravamento della sindrome occluso-posturale.
Nel 2014 giunge allo studio di gnatologia del dott Mantarro dove, dopo opportune cure odontoiatriche, va in terapia con placca, fa periodici controlli EMG, TENS e laser terapia. 2w,100joule
ESAME OBIETTIVO
All’E.O. svolto nell’agosto 2014 la pz presentava cammino a piccoli passi ed instabile per accentuati disturbi posturali. All’ispezione presentava ridotta apertura
della bocca 26mm (v.n. 40-60mm) , assenza di movimenti di lateralità della mandibola per disfunzione dell’ATM.
ESAMI STRUMENTALI
La pz esegue i seguenti esami strumentali:
-EMG di superficie mette in evidenza una sofferenza neuro muscolare grave con indici fortemente fuori dalla norma.
– TC volumetrica dell’ATM a bocca aperta mette in evidenza un superamento modesto della fisiologica disposizione dei condili, più evidente a sn con concomitante minimo dislocamento verso dx dei condili; a tali rilievi si associa modesta asimmetria atlo-assiale compensatoria per disposizione verso sn del dente dell’epistrofeo pari a 0,4mm.
A bocca chiusa l’indagine ha messo in evidenza un netto avanzamento dei condili per impossibilità da parte degli stessi ad accomodarsi nella loro sede anatomica.
Si evidenziano segni indiretti di netta lussazione posteriore delle strutture meniscali.
I profili condiloidei superiori si presentano parzialmente appianati da adattamento funzionale da impingement, con profili glenoidei temporali anteriori che mostrano discreta iperostosi.
Si segnala inoltre la presenza di minuti speroni ossei delle limitanti corticali anteriori dei condili, più evidente a sn, da segni indiretti di enteropatia fibro-sclerotica dele compagini inserzionali dei muscoli pterigoidei esterni, su base flogistica in cronicizzazione.
Il quadro complessivo delle ATM mostra segni indiretti da accomodamento funzionale in pz che presenta impossibilità a serrare la mandibola in giusta occlusione, in modo più evidente a dx.
– pedana stabilometrica
DIAGNOSI
Disfunzione neuro-muscolare in pz con patologia dell’ATM, sindrome occluso-posturale.
TERAPIA
La pz viene messa in terapia con placca, laser e TENS e viene sottoposta a periodici controlli. La pz svolge esercizi fisioterapici per la riabilitazione della mandibola.
ESITO DELLA TERAPIA CON ESAMI STRUMENTALI POST TRATTAMENTO
Ad oggi la pz presenta sostanziali miglioramenti del suo quadro clinico.
I valori EMG/ della pedana stabilometrica…
ANAMNESI;
D.G è una paziente di 67 anni.
Si presenta a visita in seguito di OSAS di grado elevato, come documentato dal primo referto allegato.
La paziente presenta come fattori di rischio: obesità ed è una forte fumatrice ( > 30 sigarette al giorno).
Non sopporta la CPAP come terapia per l’OSAS.
ESAME OBIETTIVO;
La paziente presenta facies adenoidea.
Apertura limitata del cavo orale, con valore max 22 mm ( v.n. 40-60 mm) e grave blocco completo dell’ articolazione temporo-mandibolare con impossibilità nello svolgere movimenti di lateralità e protrusione della mandibola.
Forti algie alla palpazione dei muscoli: masseteri, temporali, pterigoidei mediali e laterali e sternocleidomastoideo.
Paziente respiratore orale con difficoltà cronica e protratta nel tempo alla respirazione nasale per deviazione setto nasale ed ipertrofia dei turbinati.
Ipertrofia dei tessuti retro-linguali e faringei.
La paziente è bruxista, presenta le superfici dentali fortemente abrase e parodontopatia reattiva da parafunzione.
ESAMI DIAGNOSTICI;
Presa visione delle problematiche patologiche riscontrate nella paziente, si è reso necessario lo svolgimento di esami diagnostici per confermare quanto evidenziato durante l’esame obiettivo.
In particolare sono stati svolti due esami:
DIAGNOSI;
Alla luce di quanto evidenziato sia dall’esame obiettivo e sia dai risultati degli esami diagnosti, alla paziente è stato riscontrato un disordine cranio-mandibolare di grado avanzato con disfunzione neuromuscolare dei muscoli masticatori-collo. Questo quadro patologico va a sovrapporsi all’OSAS di grado elevato presente, aggravandone ulteriormente la prognosi e rendendo più difficoltosa la terapia. La paziente necessita di terapia gnatologica riabilitativa e per l’OSAS di grado elevato.
TRATTAMENTO;
L’utilizzo del MAD (dispositivo di avanzamento mandibolare) come mezzo terapeutico dell’OSAS è impossibile perché la paziente presenta lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare e disfunzione dei muscoli masticatori che sono entrambe controindicazioni assolute nell’utilizzo del MAD.
Viene quindi svolta una TERAPIA GNATOLOGICA capace di agire positivamente su entrambe la condizioni patologiche.
La terapia si basa su quattro pilastri fondamentali:
Inoltre ha azzerato il bruxismo ed i suoi effetti sulla paziente.
ESITO DELLA TERAPIA CON ESAMI STRUMENTALI POST TRATTAMENTO;
La paziente a circa 7 mesi dall’inizio della terapia ha ripetuto l’esame polisonnografico che ha mostrato un netto miglioramento dell’OSAS. La paziente è passata da un quadro severo a lieve di OSAS, come si può evincere dal secondo referto allegato. Ha inoltre risolto il blocco e la lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare. Ad oggi la paziente presenta un’apertura del cavo orale che rientra nel range fisiologico ed è capace di svolgere liberamente dei movimenti di lateralità e protrusione. Gli esami elettromiografici svolti mostrano un netto miglioramento della funzione muscolare.
La paziente ad oggi è sottoposta a terapia di mantenimento.
Ti contatteremo in brevissimo tempo per raccogliere le prime impressioni e per organizzare il tuo primo appuntamento